Form Pendaftaran Mahasiswa Baru Universitas 17 Agustus 1945 Banyuwangi

Nama Lengkap Anda
Tempat / Tgl Lahir
Agama
Jenis Kelamin
Status
Pekerjaan anda
Alamat Rumah Anda
Kode Pos
Asal Sekolah
Tahun Lulus
Nomer Tlp / HP Anda
Tlp Rumah / HP Ortu
Email
Nama Ayah
Nama Ibu
Alamat Orang Tua
Pekerjaan Orang Tua
Penghasilan Ortu
Rp.
* Penghasilan Orang Tua Per-Bulan
Pilihan Jurusan Kuliah
Prestasi Akademik
Prestasi NonAkdmik
Rekomendasi Dari
Filter Spam
CAPTCHA code

Catatan : Input Pekerjaan Dan input PRESTASI AKADEMIK serta NON AKADEMIK jika tidak ada boleh dikosongi.